NOM DE L'ATHLÈTE / NAME OF THE ATHLETE

PRÉNOM DE L'ATHLÈTE / FIRST NAME OF THE ATHLETE

CATÉGORIE / CATEGORY
U12U14U16FIS

ENTRAÎNEUR / COACH
---Guillaume BarreRon BrownJ-P DumoulinNoa EttedguiMaggie GrahamLouise FournierJean-Denis LangloisCharlotte LeducSabrina MichaudBill RowlandCynthia TessierFred Marin CudrazDaniel DuvalSteve FaheyJean LEDUCBéatrice MichaudNorbert PoitrasNicolas BrunetFrancois ChapdelaineDerek DeanBruce EavesJean-Luc GohierGeoff ProphetFrancis BrunetMarc FoucaultFrançois LangelierKen Rodgers

DATE DE L'ENTRAINEMENT / DATE OF THE TRAINING

FORMULAIRE - COVID - FORM

Ce questionnaire vise à faire le triage des athlètes avant leur entrée dans le milieu d'entraînement permettant d’exclure ceux qui présentent des symptômes et qui ne sont pas déjà pris en charge par la santé publique. Il est destiné aux milieux d'entraînement afin d’assurer le retrait rapide des athlètes à risque d’être atteints de la COVID-19 et pour prévenir la transmission aux personnes présentes. Un ou une athlète avec un questionnaire positif doit d'abord contacter l'entraîneur-chef (headcoach@clubdeskimonttremblant.com) et ensuite, le 1-877-644-4545 ou le 811 pour les consignes à suivre (consulter le site quebec.ca pour les numéros de téléphone locaux).

Un seul des symptômes suivants justifie un retrait immédiat

Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38 °C (100,4 °F)?
OuiNon

Avez-vous de la toux récente ou empirée depuis peu?
OuiNon

Avez-vous de la difficulté à respirer ou êtes-vous essoufflés?
OuiNon

Avez-vous une perte soudaine de l’odorat ou du goût?
OuiNon

Une réponse «Oui» à au moins deux des trois questions suivantes (A-B-C) justifie un retrait immédiat

A- Avez-vous un ou plusieurs des symptômes généraux suivants?
OuiNon

Fatigue intense inhabituelle sans raison évidenteDouleurs musculaires ou courbatures inhabituelles sans raison évidenteMal de tête inhabituelPerte d’appétit

B- Avez-vous eu des nausées, des vomissements ou de la diarrhée dans les 12 dernières heures?
OuiNon

C- Avez-vous un mal de gorge sans autre cause évidente?
OuiNon

D- Êtes-vous en attente d'un résultat de dépistage?
OuiNon

E- Avez-vous eu un contact étroit avec un cas de COVID 19 confirmé ou en dépistage dans les 14 derniers jours?
OuiNon

F- Avez-vous voyagé à l'extérieur du pays dans les 14 derniers jours oui/non
OuiNon

EXPLICATIONS
Fièvre:
Une fièvre intermittente, c’est-à-dire, qui part et revient, répond également à ce critère. Une mesure unique de la température égale ou supérieure à 38°C prise à la bouche répond également à ce critère.

De la toux:
De rares personnes, par exemple les fumeurs chroniques, peuvent présenter de la toux sur une base régulière. Une toux habituelle ne répond pas à ce critère, mais toute modification de la toux, par exemple son augmentation en fréquence ou l’apparition de crachats, répond à ce critère.

De la difficulté à respirer :
Certaines personnes, par exemple les asthmatiques, peuvent avoir des raisons propres à leur condition et non liées à la COVID-19 qui expliquent leurs difficultés à respirer. Toute difficulté à respirer autre que celles qui ont des causes évidentes autres répond à ce critère.

Perte soudaine de l’odorat ou du goût:
Une perte d’odorat sans congestion nasale avec ou sans perte du goût répond à ce critère qu’elle soit isolée ou combinée à d’autres symptômes

NOM DU PARENT / PARENT’S NAME

PRÉNOM DU PARENT / PARENT’S FIRST NAME

DATE DE SIGNATURE (AAAA/MM/JJ) / SIGNATURE DATE (YYYY/MM/DD)

COURRIEL / EMAIL

1+1=?

Veuillez laisser ce champ vide.